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按照“乙类乙管”要求救治病人******

  国务院联防联控机制1月9日就第十版诊疗方案有关情况举行发布会,国家卫健委医疗应急司司长郭燕红表示,诊疗方案是指导临床医务人员对新冠病毒感染者进行诊断治疗的专业性和技术性规范,确保临床治疗的同质化水平,保证诊疗效果。第十版诊疗方案的核心理念就是对新冠病毒感染按照常规“乙类乙管”的传染病管理方式进行病人管理和救治。

  临床救治强化关口前移

  第十版诊疗方案颁布实施以后,引起了社会广泛关注。对此,郭燕红介绍,第十版诊疗方案主要对以下内容进行了调整:一是在收治措施方面,不再要求病例进行集中隔离治疗。新冠病毒感染者可以根据病情需要,选择居家治疗或者到医疗机构就诊,各级各类医疗机构都可以接诊新冠病毒感染的患者。二是在出院标准方面,不再要求对核酸进行检测。临床医生可以根据患者的疾病诊治要求,特别是基础病情况和临床症状等,对其进行综合研判后决定是否出院。

  “在临床救治方面,一是强化关口前移,对于轻症病例也要早期介入,特别是对一些高龄、合并基础性疾病的患者,更要加强关口前移措施的应用。二是进一步规范重症患者的诊疗,完善了相关预警指标。三是坚持中西医结合。四是强化了新冠病毒感染与基础性疾病共治的理念。”郭燕红介绍,在诊断标准上,将新冠病毒的抗原检测阳性纳入诊断标准,主要考虑是抗原检测对病毒载量高的感染者有非常好的检测灵敏度。同时,抗原检测非常方便,简单易行,方便感染者在家里进行自测。

  郭燕红特别提醒,从感染者的角度,即便不做核酸,出院以后也要注意做好个人防护,居家观察,以不参加社会面活动为妥。

  进一步优化“临床分型”

  第十版诊疗方案中取消了普通型,增加了中型,为何做出这样的改变?郭燕红指出,从疾病的临床表现来看,普通型一般是代表了疾病最常见、典型的表现。目前流行的奥密克戎变异株,病毒的致病力逐渐减弱,而且疾病的临床特点也发生了比较明显的变化。大多数感染者是上呼吸道感染,发生肺炎的比例大幅度降低。因此取消了普通型,增加了中型。

  她介绍,中型的定义是持续高热大于3天,在静息状态下吸空气的指氧饱和度要大于93%,影像学可见特征性的新冠病毒感染肺炎表现,但是它比重型,也就是氧饱和度小于93%的程度要轻。

  第十版诊疗方案规定,根据感染者病情的严重程度,分为轻型、中型、重型和危重型。“这样更加符合临床实际,有利于医务人员对患者的病情进行综合研判,并给予综合的治疗措施。”郭燕红表示。

  那么,对新冠病毒治疗的重症病例如何分类呢?北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强介绍,第十版诊疗方案明确,将新冠病毒感染的重症病例定义为由新冠病毒感染导致的肺炎为主要表现的重症病例;基础病加重、诱发基础病等,作为基础病或其他疾病导致的重症病例。

  王贵强表示,针对新冠病毒感染肺炎导致的重症,强调呼吸支持,包括早期的氧疗、俯卧位、气道管理等。同时,重视非呼吸衰竭导致的重症病例,包括基础病的综合救治。

  中医治疗对重型、危重型增加随症用药方法

  “对新冠病毒感染实施‘乙类乙管’后,中医治疗部分也按照这个要求进行了调整。”国家中医药管理局医政司司长贾忠武指出,一是保持了延续性。当前新冠病毒感染的中医的核心病机并没有发生变化,仍属于中医“疫”病,因此保留了九版方案经过临床检验行之有效的主要内容。二是体现了针对性。当前新冠病毒感染患者多数表现为上呼吸道感染,部分患者有肺部感染的症状,一些恢复期的患者有咳嗽症状比较明显的特点,对此,方案分别增加了“疫毒束表证”“阳气虚衰,疫毒侵肺证”“寒饮郁肺证”内容,以更好地满足临床救治的需求。三是增强了实用性。重型、危重型部分增加了随症用药方法,这在九版方案中是没有的,总结出多种临床常见的症状并提出了具体方药,方便临床医生特别是非中医专业的临床医生参考使用。

  针对一些公众反映核酸以及抗原转阴以后仍然有遗留症状的情况,北京中医医院院长刘清泉介绍,第十版方案非常关注核酸转阴后康复的治疗,根据奥密克戎变异株的临床特征,提出了三种状态的治疗方案:一种是针对感染后出现的乏力,同时又伴有脾胃虚弱,中药推荐用经典的六君子汤来治疗;第二种是乏力的情况下,同时容易出汗、心慌、胸闷,推荐沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤进行治疗,能很好地缓解症状;第三种是针对咳嗽、痰少、嗓子不舒服,甚至有堵塞的感觉,推荐射干麻黄汤作为代表方进行治疗。此外,还可采用针灸以及推拿的治疗方法。(记者 金振娅)

走向世俗与儒雅——汉唐间孔子形象的演变******

  作者:丁红旗(华东师范大学中文系古籍所副研究员)

  一时代有一时代的思潮。随着儒学的沉浮,作为中国传统文化与儒学的象征,孔子形象的变迁附着了更多的政治、社会内涵,特别在汉唐时期。

走向世俗与儒雅——汉唐间孔子形象的演变

  一 汉时谶纬神化下的孔子形象

  东汉灵帝建宁二年(169年)三月,鲁国相史晨向尚书省奏请祭祀孔庙。文中,史晨一再强调孔子是“乾坤所挺,西狩获麟,玄丘制命,……为汉制作”“汁光之精,大帝所挺,……承敝遭衰,黑不代仓……获麟趣作,端门见征,血书著纪”(《隶释》卷一《鲁相史晨祠孔庙奏铭》),因是上奏尚书省,自是要谨重万分。显然,对孔子形象的描述,其杂用了当日弥漫一时的较多的谶纬观念,这也是一个时代的基调和底色:其母颜征在“野合”,诞育了孔子,一如刘媪息止大泽,“梦与神遇”而产下汉高祖般,是应世感生,也即声称的“乾坤所挺”。“玄丘”,指孔子被称为“玄圣素王”。“有德无位”是孔子一生真实的写照,为此尊奉为“素王”;素王为汉制作宪法。孔子为黑帝水精,即水德,是尚法的象征。秦始皇定秦为水德,就是取其“刚毅戾深,事皆决于法……然后合五德之数”(《史记》卷六《秦始皇本纪》)。更何况,孔子曾做过鲁国的司寇,本就掌管、熟习律法。所以孔子被派来人世,制定宪法,阐释天命,以推行教化,即水胜火(汉,火德,尚赤)也。对此,孔子本人也有明确的自觉,“文王既没,文不在兹乎”,亦有担当大道的自信。

  这种比附下,各种《论语摘辅像谶》《论语素王受命谶》等踊跃出现,进而成了一个时代的思潮。这中间的一个关键,就是时人对远在700多年前孔子形象的描述,典型的就是《春秋演孔图》所描绘的“大九围,坐如蹲龙”,“首丘”“龟脊虎掌”等;“龟脊”,即凸起,从另一个角度看正是驼背。

  与此尊崇孔子(时封褒成侯)及儒学在西汉元、成间的上升相联系的,是西汉中晚期以来,可能存有画孔子及七十二弟子的画像以表彰、推尊的传统,如“光和元年(178年),遂置鸿都门学,画孔子及七十二弟子像”(《后汉书》卷六十下《蔡邕传》)。同时,与西汉中期的海昏侯汉墓孔子衣镜相比,也一改画风,集中以“孔子见老子”、表彰好学的儒者之风的面貌出现,也沉淀成了一种稳定的构图式样:头戴小冠、长须、束带、长衣的孔子毕恭毕敬地站立右边,面向左边的老子请教,身着长袍的老子则拄一弯曲的拐杖躬身而立,中间是一童子,即孔子的老师项橐。孔子身后,是陪侍的弟子,即其足以自豪的颜渊、子路、子贡等五人。

  《春秋演孔图》的描述不免空泛,今能有幸一睹汉时的孔子画像。这类画像,集中在两个方面:一、留存物较多的是画像石上的孔子形象。今所见最早的这类画像石是山东微山县出土,约在元帝时期(前49—前33年)。集中出现在东汉中后期,即数量较多的“孔子见老子”画像石(至少30块以上),又以曲阜附近地域出土为多。虽然孔子的面貌因石材的漫漶等不甚清晰,但其俯身前倾以示敬重,其背略驼,却是一望即知。这正吻合这一时期谶纬思潮的想象。二、墓室壁画中屡见不鲜。典型的是西汉晚期的洛阳烧沟61号墓、新莽时的陕西靖边渠树壕汉墓、东汉晚期的和林格尔汉墓中所绘制的孔子形象;但其帽饰(小冠、幞头、平冠)、身形(瘦削、粗壮)等都有明显差别。

  这说明孔子形象的绘制基本稳定,但细节上有不同——还处在一种变动不居的状态。不过,附着在孔子形象上的不无牵强、粗鄙、浅陋的谶纬比附,所谓的“异相”,在曹魏就已开始的严禁谶纬下,急遽地走上了衰落之路而渐趋被剥离;隋时,谶纬已完全衰歇、败落了。

  二 南朝:孔子人间形象的转变与彰显

  荡去了谶纬附着上的种种神异与光彩,东晋、南朝,因儒学地位受到玄学、佛教等强烈的冲击,而在一定程度上回到了孔子原始的本真形貌。

  早在东汉末年的中平三年(184年),党锢解禁后,晚年的郑玄在注释《论语》时,已特别注意解说孔子言行的背景,即剥离了各种《论语》谶的比附、神化,展示出了一位切实、活泼生动、言语蔼如的长者形象,一个更趋坦诚、真实的孔子形象。如郑玄对《述而》“加我数年,五十以学《易》,可以无大过矣”的注释,就只是强调孔子“习读不敢懈倦”“汲汲然,自恐不能究竟其意”而带来的对未来的一丝隐忧和恐惧。这更符合孔子的生活实际,也把孔子从云间拉到地上,一变昔日扑朔迷离的神化色泽,是一位蔼如的智者。这一倾向,东晋时被另一名士范宁——范晔的祖父所继承。范宁力图抬升儒家的地位,竭力恢复一度被何晏、王弼等玄解所遮蔽的一些真实景象,表现了朴实解经的风貌。

  这样,明显有过多神化、特异的孔子形象自然如无源之水,枯竭了。

  与儒学的衰退相一致的,是这一时期的墓葬,也一改两汉时期墓葬墙壁多绘制圣贤忠臣、勇士、烈女贤妻等形象,孔子及其弟子的形象不见了踪迹。在南方,着意凸显了荣启期与竹林七贤(特别是南朝的帝王陵,如南京西善桥南朝墓、丹阳胡桥南朝大墓等壁画)等名士;北方则多为隐士、孝子形象(如《山东临朐北齐崔芬壁画墓》、北魏正光五年(524年)下葬的元谧石棺等)。

  不过,在一些时人的绘画中,仍不时见到孔子的形象,如《历代名画记》卷五至七有戴逵《孔子十弟子图》,陆探微《孔子像》《十弟子像》《孔颜图》,宗炳《孔子弟子像》,张僧繇画“仲尼十哲”等,但明显少了许多。在今孔庙圣迹殿,或传为顾恺之绘的孔子像,接续东汉时墓葬壁画的传统,头戴平冠、褒衣博带、“秀骨清相”的孔子成了心中较真实、最理想的孔子形象。

  这是孔子形象转变的一个关键。

  三 隋唐时祭孔制度的完善与孔子形象的基本定型

  在初唐、盛唐,就已开辟了一个完全不同于往昔的尊崇情形。两汉时,“先圣”成了周公的专称,孔子只好屈居第二,成为传达周公意旨的“先师”。据《新唐书》卷一五《礼乐志五》、《唐会要》卷三五“褒崇先圣”条,这一时期尊崇、祭祀孔子的重要举措有:贞观二年(628年),罢周公,升孔子为先圣,以颜回配。贞观四年,诏州、县学皆作孔子庙。神龙元年(705年),以邹、鲁百户为隆道公采邑,以奉岁祀,子孙世袭褒圣侯。开元五年(717年),颁布诏令《令明经进士就国子监谒先师敕》,考试前先拜谒先师孔子。开元二十七年(739年),更进一步抬升,追谥孔子为“文宣王”,并褒赠“十哲”,东西列侍(《旧唐书》卷二四《仪礼志四》)。制度日趋完善,规格、地位日渐上升、稳定。重要的是,在浓烈的尊崇氛围下,更沿袭、上升到国家的层面,即借助科举的力量,《论语》成了一门必考科目,促使了整个社会的研学。

  既然各地州县需建孔庙,孔子形象的绘制与规范就不得不提上议事日程。如檀州刺史韦机,显庆(656—661年)中“创立孔子庙”时,就“图七十二子及自古贤达,皆为之赞述”。

  与此相应,是一流画家阎立本、吴道子等对孔子形象的绘制与定型。

  今仍能一睹、颇负盛名的是传为阎立本所作的《孔子弟子像》长卷,绢本设色(今藏故宫博物院)。阎立本(601—673年),曾奉诏作《凌烟阁二十四功臣图》《秦府十八学士图》《历代帝王图卷》,卒前曾任中书令,当日地位极为尊崇。阎氏生活的时代,正是各州县诏令营建孔庙的突飞猛进时期,适逢其会,恰能作为规制,颁示天下。其所画,正是一位头着儒冠、长髯及颔、目光深邃、睿智,一袭长衣的儒者形象;侧面;左手略微举起,一副正在讲解、授业的模样。唐时“孔庙”“先师”身份的界定,也自会孕育出这类形象。

  而今曲阜孔府所藏高大威猛、目光略微向上,为汉制作律法的《司寇像》,一般认为是吴道子或以其粉本为基础的作品。但其“口露齿”“眼露白”“重耳”等不免丑陋的异相,这汉时谶纬的遗绪,与唐人主流认知、传达智慧与理政观念的“先师”形象截然异趣。反倒是“圣迹殿”中陈列的刻石、传为吴道子所绘的“先师孔子行教像”,长髯飘飘,一副儒雅、蔼如的形象,倒很契合唐人的界定和心理期待。

  阎、吴之后,可能因其盛名,或因诏令作画、版式一统等缘故,唐人无力超越反而渐趋不再绘作,衰歇了——但也形成了一种稳定的格式,即一种粉本与经典,在世间流传。同时,又以绘刻、塑像的形式,展现了孔子形象在社会上的全面拓展。

  《光明日报》( 2022年12月19日 13版)

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